LEVERNS ANATOMI

Levern (hepar) är kroppens största körtel och väger 1,5-1,8 kg. Den ser ut som ett något tillplattat halvklot, som intar övre halvan i bukhålan. Revbenen skyddar levern och den sitter fast i diafragma samt i bukhinnan med hjälp av lucker bindväv. Levern är uppdelad i en höger lob som är större och en mindre lob, vänster lob, vilka är uppdelade i segment.

Levern har två tillförande blodkärl:

-leverartären (arteria hepatica propria) som tillför syrerikt blod med ca: 1000 ml/min.

-portaådern (vena portae) som tillför näringsrikt blod från mag- och tarmkanalen med ca: 400 ml/min.

Avflödet från levern sker genom venerna vv.hepaticae som är korta och mynnar i v.cava inferior som delvis omsluts av levern.

LEVERNS FYSIOLOGI

Leverns uppgifter är att filtrera och i viss mån lagra blod, utsöndra galla till tarmen samt syntetisera

och metabolisera en rad olika ämnen.

Kolhydratmetabolismen

Leverns produktion av galla uppgår till ca: 800-1000 ml/dygn. Galla innehåller vatten, elektrolyter, gallsyror, kolesterol och bilirubin (nedbrytningsprodukt av hemoglobin, ger gallan sin färg). Gallans viktigaste uppgift är att sönderdela fettet i tarmen.

Överskottet av glukos i blodet tas upp av levern och lagras i form av glykogen. Efter en kortare fasta är levern det enda organ som producerar glukos med hjälp av det tidigare lagrade glykogenet. Glykogen anses ha en leverskyddande effekt.

Fettmetabolismen

Levern täcker sitt eget energibehov främst genom förbränning av fettsyror. Levern är bildningsplats för ketonkroppar och produktion av dessa ökar vid kraftig svält och diabetes.

Proteinmetabolismen

Levern bildar 85% av plasmaproteinerna i form av albumin. Det produceras 50-100g protein/dygn i levern. Levern kan bilda alla aminosyror med undantag av de essentiella som måste tillföras kroppen.

Tarmens bakterier bildar ständigt ammoniak som sugs upp av portablodet och neutraliseras i levern.

Koagulationsfaktorerna

I levern syntetiseras de flesta koagulationsfaktorerna bl.a. fibrinogen och pk.

Vitaminförråd

I levern lagras vissa vitaminer. Förrådet av A-vitamin och B12 anses räcka 1-2 år, D-vitamin 1-4 mån.

Järnförrådet

Näst efter blodet har levern kroppens största förråd av järn i form av ferritin och hemosidrerin. När hemoglobinhalten i blodet minskar så frisätts järn från depåerna bl.a. leverns.

Retikuloendoteliala systemet (reningsverket)

Speciella celler med stor fagocyterande förmåga finns i levern. De har förmåga att bl.a. avlägsna de bakterier som normalt följer med portablodet från tarmarna.

LEVERSJUKDOMAR

Akut virushepatit

Orsakas av flera olika virus såsom hepatit A, B och C men också av hepatit non-A, non-B, non-C (NANBNC). NANBNC är den diagnos som ges när det inte finns någon påvisbar smittoorsak. Den senaste forskningen har kommit fram till att några av dessa kan klassificeras som hepatit D och E.

Hepatit A (epidemisk hepatit)

Överförs vanligen genom födoämnen och vatten, ofta vanlig i sydligare länder. Ca: 90% av svenskar i 60-årsåldern har HAV-antikroppar, vilket visar att de haft sjukdomen, de allra flesta i en så lindrig form att de inte vetat om att de haft infektionen.

För att påvisa HAV hos patienter med pågående infektion måste serum analyseras med avseende på IgM-antikroppar mot HAV - dessa försvinner inom några veckor efter insjuknandet.

inkubationstid 2-6 veckor

Hepatit B (serumhepatit)

Överförs via blod eller kroppsvätskor. Uppträder i huvudsak hos narkomaner, homosexuella och hos de som haft förbindelser i länder där viruset är mera vanligt. Kan också smitta via blodtransfusion, men risken är relativt liten i Sverige idag.

Om en person t.ex. personal sticker sig på kanyl från HBV-smittad patient bör han/hon ges hepatit B-profylax inom 48 timmar från smittotillfället. Detta profylax omfattar gammaglobulin med hög halt av anti-HBs (Au-nativ se FASS) och samtidig påbörjande av vaccination (H-BVAX, Engerix).

inkubationstid 2-6 månader

Hepatit C (serumhepatit)

Överförs via blod. Förekommer som transfusionsöverförd, hos narkomaner och hos hemofiliker (blödarsjuka) som fått smittan via koagulationskoncentrat.

Det krävs betydligt större mängd blod för att överföra HCV än HBV.

Hepatit C har en uttalad benägenhet att bli kronisk (ca: 50%). Av dessa utvecklar 25% cirros inom 5 år. Diagnostiken bygger på förekomst av HCV-antikroppar i serum. Dessa uppträder först 1-12 månader efter sjukdomsdebuten.

inkubationstid 2-10 veckor

Hepatit NANBNC

Ses i samma former som hepatit C. Eftersom det tills nu saknats diagnostiska prover förd dessa virus vet man ej om det framkallas av ett eller flera virus, förutom de nyligen benämnda hepatit D och E. Hepatit E liknar mera hepatit A och överförs fekalt-oralt. HEV utlöser stora epidemier i tredje världen.

Symtom

Hepatitpatienter blir oftast inte ikteriska. Vid ikteriska hepatiter kan ikterusdebuten föregås av någon veckas trötthet, aptitlöshet och feber (under denna tid är levern redan skadad). Levern är ofta förstorad och ömmande. Patienten har ofta smärtor under höger revbensbåge och kan även få ledverk och urticaria (nässelutslag).Febern släpper som regel efter 4-5 dagar, men patienten kan uppleva stark trötthet under betydligt längre tid.

Kronisk hepatit

Kronisk hepatit är en hepatit som varar längre än sex månader.

Kronisk persisterande hepatit

Kan ge trötthet och aminotransferasstegringar men orsakar ej någon allvarlig leverskada.

Kronisk aktiv hepatit (KAH)

Har histologiskt (vävnadsmässigt) en mera ilsken inflammationsbild: Kliniskt kan den ha mycket varierande svårighetsgrad. Även patienter med mera stillsam sjukdomsbild kan utveckla levercirros med dess komplikationer.

Toxiska leversjukdomar

Alkohol: ger upphov till den vanligaste typen av leverskada hos vuxna. Det första symtomet på alkoholleverskada är leversteatos (förfettning).

Alkoholmissbrukare kan utveckla alkoholhepatit efter en lång tids drickande. Får patienten ikterus (gulsot) så är det stor risk att han/hon avlider ganska snart. Hos andra förlöper hepatiterna mera smygande och leder då till levercirros (skrumplever).

För att utveckla levercirros krävs det en lång tids drickande, oftast mer än 15 år(end. 10-20% av missbrukarna utvecklar cirros). Hos kvinnor utvecklas cirrosen under betydligt kortare tid.

Läkemedelsskador: orsakad av överdos av paracetamol (i regel över 10g) är den viktigaste toxiska icke inflammatoriska leverskadan. Denna skada är livshotande och patienten behöver komma under behandling senast 10 timmar efter tablettintaget. Leverkoma kan annars uppkomma.

antidot: acetylcystin i.v.

Svampförgiftning: kan ge upphov till leverskada. I Sverige är det endast lömsk flugsvamp och stenmurkla som kan ge upphov till leverskador.

Fettlever

I levercellens cytoplasma kan fett (vanligen i form av triglycerider) upplagras i form av vätskefyllda blåsor. I extrema fall kan varenda levercell drabbas och då utgör fettet 30-40% av levervikten.

Orsaker:

Intag av alkohol.

Proteinbrist.

Näringsbrist och svält.

Kan utvecklas vid slutet av graviditeten.

Leverförgiftningar t.ex. DDT, gul fosfor, massiva antibiotikakurer m.m.

Symtom: leverförstoring, ikterus, buksmärtor och illamående.

Leverförfettning är ofta reversibel om den framkallande orsaken till sjukdomen kan avlägsnas. Vid alkoholbetingad fettlever minskar förfettningen påtagligt efter total avhållsamhet från alkohol i 4-8 veckor. Men i många fall kan förfettningen leda till levercirros.

Tumörer i levern

Detta hör främst till kirurgin. Den enda behandlingen som förlänger livslängden något är en leverresektion. Det används en del cytostatika men utan större framgång. Dessa behandlingar brukar kombineras. Levertransplantation förekommer också men det är svårt att se en klar statistisk förbättring.

Leverförstoring (hepatomegali)

Förekommer vid:

blodstas (trombos i v.hepatica, hjärtinsuff.)

gallstas

inflammation (t.ex. hepatit, läkemedel, malaria)

cirros

tumörer (primära och metastatiska)

cystor

Levern kan vanligtvis inte palperas. Den går ned 1-2 cm under höger revbensbågen, men vid leverförstoring så kan man känna den.

Leverförstoring ingår vanligen som en del i en sjukdom med flera symtom.

Levercirros (skrumplever)

Det innebär en ombyggnad av levern till knutor av leverceller omgivna av bindväv. Leverns funktion försämras desto mera bindväv som bildas. Det kan ta olika lång tid och utvecklingen är individuell.

Orsak:

Vanligtvis alkoholmissbruk, men även hög dos av andra toxiska ämnen, t.ex. läkemedel.

Virus, t.ex. hepatit.

Långvarig gallstas.

Trots leverns ombyggnad så kan den ha förhållandevis god funktion. Utveckling av levercirros kräver i regel ett år och vid alkoholorsakad leverskada i regel minst 15 år.

Symtom vid nedsatt leverfunktion: Symtom p.g.a. ökat tryck i portakretslopp:

Allmänna symtom: illamående, trötthet, aptitlöshet/viktnedgång, buksmärtor, hepatomegali eller skrumplever.

Det finns olika typer av cirros. Det är efter hur sjukdomen uppkommer som indelningen görs. Några exempel:

Dietär cirros, vanligast i Skandinavien, är beroende på för hög alkoholkonsumtion.

Postnekrotisk cirros, är att betrakta som ett sent stadium av aktiv kronisk hepatit.

Biliär cirros, betecknas tillstånd med kronisk gallstas.

Komplikationer

Av de tidigare nämnda symtomen (se föregående sida), är följande sådana som kan ge allvarligare komplikationer dessa:

Esofagusvaricer. När det bildas bindväv i levern så medför det ett hinder för blodflödet i v.portae, varefter portahypertension bildas. Portablodet söker sig andra vägar till hjärtat, bl.a. utnyttjas de medfödda förbindelserna mellan portasystemet och cavasystemet t.ex. den viktiga förbindelsen i nedre esofagus. Det höga trycket och blodflödet ger upphov till varicer i matstrupen. Varicernas väggar är tunna och kan brista och leda till livsfarliga blödningar.

Ascites (vätskeansamling i buken). Orsakas av portahypertensionen, lågt albumin samt ökad insöndring av ADH och Aldosteron.

Hepatisk encefalopati. Innebär att förgiftat blod som skulle gå igenom levern går förbi och leds upp till hjärnan och dess celler, som då förgiftas av ammoniak. Sker p.g.a. ökat tryck i levern eller stas av portaådern.

Symtom: trötthet, sömnrubbningar, tremor, minnes- och koncentrationsstörningar.

OBS! Viktigt att patienter med hepatisk encefalopati har avföring 1-2 ggr om dagen. En tillfällig förstoppning kan leda till ett leverkoma.

DIAGNOSTIK

Palpering av förstorad lever.

Iaktagande av ikterus (ett symtom ej sjukdom) eller andra tecken på leverinsuff. se bild för levercirros.

Serumprover: bilirubin, ASAT/ALAT, ALP och GT.

Anamnes.

Biopsi d.v.s. punktion av lever med fin nål för att ta ut vävnadsstycke för analys.

Olika röntgenundersökningar som t.ex. datortomografi, ultraljud

BEHANDLING

Kronisk hepatit.

Stereoidbehandling (cortisonpreparat) har god effekt på sjukdomssymtomen och ger även förlängd överlevnad. De begränsar den immunologiska reaktionen och minskar risken för cirros.

Akut hepatit.

Specifik behandling saknas. Patienten bör vila och åtminstone i den akuta fasen, helst ligga till sängs på sjukhus. Yngre patienter bör dock röra på sig så långt som möjligt. Patienten bör undvika alkohol och andra hepatotoxiska medel minst ett år framåt.

Behandling av patienter med interferron (Introna®) har visat positiva resultat, men det är fortfarande vissa patienter som efter behandling får upprepade recidiv.

"Ett flertal kontrollerade studier har visat att 50 procent av de patienter som behandlats med alfainterferron normaliserar sina leverenzymer under behandling". (Weiland,O. Schwarcz, R. (1990). Hepatit C - en översikt. Läkartidningen, (20), 1803-1805)

Prognos. Förloppet bestäms i huvudsak av de allvarliga komplikationerna: sammanbrott av leverfunktion blödning från matstrupe genom portahypertensionen och slutligen den påtagliga risken för levercancer i slutstadiet. Mortaliteten vid akut ikterisk virushepatit är låg, ca: 3-4%.

OBS! Det kan behövas s.k. gulmärkning av dörrar, journaler, provrör m.m.. Allt för att uppmärksamma att patienten är eller kan vara smittsam med avseende på virushepatit.

Levercirros.

Finns ingen specifik behandling, däremot mot den bakomliggande orsaken eller mot vissa biverkningar eller komplikationer som kan uppstå.

Vid ikterus är det vanligt att ordinera K-vitamin, detta för att minskad gallproduktion ger i sin tur minskad K-vitamin absorption. Brist på denna vitamin medför att levern inte förmår att syntetisera koagulationsfaktorerna. K-vitaminet skall ges intramuskulärt, inte intravenöst vilket kan ge upphov till allvarliga reaktioner.

GALLSJUKDOMAR

Orsak

Sjukdomar i gallvägar är vanliga och oftast rör det sig om inflammatoriska processer i gallblåsan eller i gallgångarna. I samband med dessa inflammationer kan stenbildning uppstå och är en vanlig komplikation. Gallstenar kan även uppträda utan samband med infektion i gallvägarna. Då beror stenbildningen på ändrade kemiska och fysikaliska förhållanden i gallan.

Symtom

Akut inflammation (akut kolecystit)

Smärtor som i typiska fall är lokaliserade till bukens övre högra del som sedan strålar ut i ryggen och uppåt höger axelhåla. I andra fall kan smärtan vara mindre typisk och yttra sig som värk och smärta i nedre delen av bröstet. Feber förekommer med frossbrytningar. Illamående och kräkningar är regel.

Det ömmar ofta på gallblåsans plats. Ikterus kan förekomma i lindrig grad, även utan samtidig stenförekomst.

Den akuta attacken går i de flesta fall över på några dagar.

Kronisk kolecystit

Kan uppkomma efter en eller flera akuta attacker, men kan också utvecklas från början. Patienten har då mildare och mera svårtolkade symtom med smärtor, korta feberperioder och endast då och då mera typiska smärtor av galltyp. Tillståndet kan rentav bara yttra sig som allmän obehagskänsla i buken, rapningar och gasspänning, uppkördhetssymtom efter måltid m.m.

Diagnos

Ställs i typiska fall av den kliniska bilden som sedan bekräftas genom kontraströntgen.

Vid gallstenssjukdomen är risken emellertid stor att en liten sten pressas ut genom gallblåsans utförsgång, detta kan resultera i den mycket intensiva gallkoliken. Om en sten passerar ned i stora gallgången (choledochus) kan den nå ut i tarmen med endast övergående besvär, men ibland fastnar den strax innanför dess trånga nedre del och ger upphov till ihållande smärtor och kraftig ikterus. Bakom detta hinder kan också en infektion bildas med feber och abcessbildning i levern samt inflammation av bukspottskörteln.

Många personer med påvisade gallstenar, har under åratal inte upplevt några gallbesvär av betydelse eller inte alls.

Behandling

Akuta svåra smärtor kräver smärtlindring. Morfin enbart får ej ges utan att samtidigt ge kramplösande medel, allt för att inte öka besvären.

Under attacken skall patienten fasta och nutrieras intravenöst.

Om patienten har hög feber kan antibiotika ges.

Under lugnare perioder, vissa dietregler (fett- och äggrätter skall undvikas).

Bantning av överviktiga personer bör krävas.

Om det blir många svåra upprepade recidiv eller ihållande kroniska besvär bör patienten om möjligt opereras i ett lugnt skede av sjukdomen.

Medicin: Försök att på medicinsk väg lösa upp gallstenar har gjorts genom att försöka ändra på gallans sammansättning. Detta kan lyckas genom en normalt förekommande gallsyra (chenodeoxycholsyra), som medför att gallstensgallans kolesterolmättade lösning övergår till en omättad. Kolesterol faller då inte ut i gallan och bildar sten och tidigare stenars ytlager kan i bästa fall lösas upp.

Stenarna får dock inte vara för stora och innehålla kalk. Därför kan högst 20% av alla gallstensanfall vara aktuell för sådan behandling.

"Kostfiber (citruspektin, guargummi) tycks öka gallsyrasekretionen och därmed minska recidivrisken. Ur farmakologisk synvinkel kan recidiv, förutom med fortsatt litolytisk terapi,.möjligen förebyggas medelst prostaglandinsynteshämning." (Borg, K. Anderberg, B. m.fl. (1992) Framtidens gallstensbehandling - graderat invasiva och individuellt anpassade metoder. Läkartidningen, (20), 1780-1782.)

ANVÄND LITTERATUR

-Hedner, P, & Agardh, C-D. (1987). Invärtes medicin (5:e upplagan). Lund,. Studentlitteratur

-Olsson, R. (1991). Invärtes medicin för sjuksköterskor (3:e upplagan). Stockholm, Almqvist & Wiksell

-Franksen, K. (1992). Kirurgi (3:e upplagan). Stockholm, Almqvist & Wiksell

-plus artiklar som finns refererade i löpande text